职工医保个人账户家庭共济

服务概述

职工医保个人账户家庭共济服务概述

为了增强职工基本医疗保险个人账户家庭互助共济作用，有效用活用好个人账户资金，提高个人账户资金使用效率，进一步增强参保群众获得感。职工个人账户可用于支付参保人员近亲属（配偶、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女）参加居民医保的个人缴费及已参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费费。

共济作用

职工医保个人账户家庭共济作用

1.“一人参保，全家共用”：个人账户资金可给家人支付目录内医药费。看病、药店购药、疫苗接种等支出。

2.提高医保资金使用效率：可将余额转给高频使用的已参保家人，更好保障已参保患病家人医疗支出。

3.门诊保障的补充：门诊费用先通过基本医疗保险进行报销后，个人自付部分再通过家庭共济账户支付。

共济范围

职工医保个人账户家庭共济范围

1.用于支付在定点医疗机构就医发生的个人负担的医疗费用，包括普通门诊费用统筹保障、“高血压、糖尿病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障、住院就医个人负担部分等。

2.用于支付在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

3.用于参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

注：个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

共济保障

职工医保个人账户家庭共济保障

个人账户划入

在职人员按缴费比例2%划入个人账户。退休人员个人账户目前按我州2022年基本养老金平均水平的2.8%定额（122.92元/月）划入。单建统筹的参保人员不建立个人账户。

门诊共济保障

1.单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金后增加的基金主要用于增强门诊共济保障。门诊共济保障方式包括普通门诊费用统筹保障、“高血压、糖尿病”（以下简称“两病”）门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等，各类门诊共济保障方式支付限额统一计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。对政策范围内个人自付的医药费用，可纳入职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等支付范围。

2.起付标准：一个自然年度内，对符合支付范围的费用累计计算。在职人员为200元，退休人员为150元。

3.支付比例：在一个自然年度内，对超过起付标准的符合支付范围的费用由统筹基金按比例支付。三级定点医疗机构在职人员支付比例为50%、退休人员为60%；二级及以下定点医疗机构和定点零售药店在职人员支付比例为60%、退休人员为70%。

4.支付限额：一个自然年度内，在职人员最高支付限额为2000元、退休人员为2500元。

办理渠道

职工医保个人账户家庭共济办理渠道

在线办理：

渠道一：

下载“国家医保服务平台”App，登录后进行家庭成员绑定。

“国家医保服务平台”App 安卓下载

“国家医保服务平台”App IOS下载

渠道二：

微信搜索“国家医保服务平台”微信小程序，进入小程序后进行家庭成员绑定。

渠道三：

支付宝APP搜索“国家医保服务平台”，进入后进行家庭成员绑定。

办理流程

职工医保个人账户家庭共济办理流程

步骤1：

进入国家医保服务平台，点击“我的”进入登录页面，进行账号登录。

步骤2：

登录后点击“医保家庭成员管理”进入家庭成员管理页面，点击“添加家人”。

步骤3：

依据页面提示填写家人身份信息进行信息绑定。

相关政策

常见问题

同时接受几位职工亲属的共济的话，先用谁的？

答：四川省未设置共济顺序，通过二次扫医保码进行家庭共济代扣就医结算。个账代缴居民医保费则通过选择代扣账户进行个账代扣共济。

如何证明两个人的亲属关系？

答：国家医保APP、四川医保APP，通过承诺证明。微信及支付宝，通过承诺加上传相关佐证材料进行亲属绑定（支付宝规则为16岁以下上传户口本、16岁以上通过大数据分析）。

共济人和被共济人在同一个省，但不在同一市，上述规则有变化么？

答：只要共济人和被共济人在同一个省，上述规则是完全一致的，没有变化。

参加居民医保的能不能享受这项政策？

答：城乡居民基本医保参保人员不能同时参加职工基本医保。城乡居民基本医保也建立了普通门诊统筹保障制度，可按规定享受居民医疗保险相关待遇。

如果因为感冒去门诊就医，哪些费用可以报销？

答：在医保定点医疗机构、符合条件的医保定点零售药店发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目范围的普通门诊费用、购药费用（以下简称医药费），可纳入职工医保统筹基金报销范围。

普通门诊费用是怎么报销的呢？

答：记住三个标准：起付线、报销比例、封顶线。

一是起付线。按自然年度设1次起付线，在职职工起付线200元，退休人员起付线150元。二是报销比例。参保人员在三级定点医疗机构发生的医药费，统筹基金报销比例为50%，在二级及以下定点医疗机构和符合条件的定点零售药店报销比例为60%，退休人员在上述相应报销比例基础上提高10个百分点。三是封顶线。在职职工医药费，统筹基金年度报销封顶线为2000元，退休人员封顶线为2500元。

高血压、糖尿病门诊用药能报销多少呢？

答：如您患有高血压、糖尿病，但未达到办理门诊特殊疾病标准，可申办纳入“两病”管理，在定点医疗机构发生的符合医保基金报销范围的医药费，不设起付线，统筹基金按60%比例报销，每名患者年度最高报销高血压260元、糖尿病360元，同时患有两种疾病的，最高报销620元。

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