门诊慢特病报销

服务概述

门诊慢特病报销概述

门诊慢特病报销旨在为需要长期药物治疗的特殊慢性病患者提供经济支持。参保人员办理门诊慢特病病种待遇认定后，可以享受门诊慢特病种待遇。

报销标准

门诊慢特病报销标准

门诊特殊疾病病种待遇（城镇职工）

经鉴定患第一类门诊特殊疾病的，治疗该病种所发生的门诊医疗费用，不设起付线，由统筹基金支付75%。一个自然年度内统筹基金最高支付限额：一类病种1500元。同时患有两种及以上一类“门诊特殊疾病”的，最高支付限额不超过3000元。

经鉴定患第二类门诊特殊疾病的，一个自然年度内在定点血液透析中心或二级及以上医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用，不分医疗机构级别支付比例为80%。

门诊特殊疾病病种待遇（城乡居民）

经鉴定患第一类门诊特殊疾病的，一个自然年度内在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用，由统筹基金支付70%，患一种一类门诊特殊疾病的年度最高支付限额为1000元，患两种及以上一类门诊特殊疾病的最高支付限额为2000元。

经鉴定患第二类门诊特殊疾病的，一个自然年度内在定点血液透析中心或二级及以上医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围并与治疗该病种相关的门诊医疗费用，不分医疗机构级别支付比例为80%。

门诊特殊疾病用药、诊疗和医用耗材范围由州医疗保障部门另行制定。

异地就医直接结算的报销政策

省内：参保地待遇，参保地目录

跨省：参保地待遇，就医地目录

参保地待遇：是指参保人员异地就医直接结算执行参保地的支付政策，包括参保地基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策。

就医地目录：是指参保人员异地就医直接结算执行就医地支付范围及有关规定，主要包括基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围。

参保地目录：是指参保人员异地就医直接结算执行参保地支付范围及有关规定，主要包括基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围。

简单来说，在跨省异地就医直接结算时，医保哪些能报，按照就医地的规定，但是报销比例是多少，最高能报多少，按照参保地的规定；省内异地就医直接结算时，则都按照参保地的规定。

病种名单名录

门诊慢特病病种名单名录

门诊特殊疾病病种（城镇职工）

一类病种：糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、慢性青光眼、脑出血及脑梗塞后遗症、精神病、肝硬化、癫痫、帕金森氏病、阿尔茨海默病、肺心病、冠心病、风心病、心肌病、高心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病（中度以上）、矽肺病（非工伤）、类风湿性关节炎、银屑病（顽固型）、强直性脊柱（椎）炎、舞蹈症。

二类病种：恶性肿瘤、白血病、地中海贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后状态（限肾、肝、肺、骨、骨髓、心脏）抗排斥药物治疗、艾滋病、再生障碍性贫血、血友病、重症肌无力、慢性病毒性肝炎（乙、丙、丁型）。

门诊特殊疾病病种（城乡居民）

一类病种：糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、慢性青光眼、脑出血及脑梗塞后遗症、精神病、肝硬化、癫痫、帕金森氏病、阿尔茨海默病、肺心病、冠心病、风心病、心肌病、高心病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病（中度以上）、矽肺病（非工伤）、类风湿性关节炎、银屑病（顽固型）、强直性脊柱（椎）炎、舞蹈症。

二类病种：恶性肿瘤、白血病、地中海贫血、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后状态（限肾、肝、肺、骨、骨髓、心脏）抗排斥药物治疗、艾滋病、再生障碍性贫血、血友病、重症肌无力、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合征、肝豆状核变性、普拉德—威利综合征、原发性生长激素缺乏症、慢性病毒性肝炎（乙、丙、丁型）。

认定标准及要求

门诊慢特病认定标准及要求

“门诊特殊疾病”申报资料

（一）社会保障卡或身份证复印件；

（二）《门诊慢特病病种待遇认定申请表》；

（三）病历资料（拟认定病种出院记录、诊断证明、检查检验报告等相关资料）。

注：（资料必须由二级或二级以上医院出具）

“门诊特殊疾病”的认定流程

1.申请：参保人员提交申请资料；

2.受理：经办人员确认申请材料是否符合要求，不符合要求的一次性告知；

3.审核：依据相关政策、法规进行审核；

4.办结：符合条件的纳入门诊慢特病管理。

如果您想了解具有认定资格的医疗机构，可以点击此处

门特认定机构查询

基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定

服务对象

基本医疗保险参保人员

办理方式一：线上办理

方式一：登录“四川政务服务网”-“基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定”-进行在线申请。

方式二：打开“四川政务服务网-凉山分站点”－“直通部门”－“凉山彝族自治州医疗保障局”－“基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定”－“在线办理”。

办理方式二：线下办理

办理时间：星期一至星期五上午：09:00-12:00 下午：13:30-17:00 备注：法定节假日除外;

办理地点：1.凉山州第一人民医院、凉山州第二人民医院、凉山州中西医结合医院、凉山州妇幼保健计划生育服务中心、凉山州第五人民医院、凉山州第七人民医院、攀钢西昌医院。2.凉山州西昌市航天大道3段街道-7号凉山州政务中心2楼医保大厅;

咨询方式：咨询电话：0834-2188201。

报销结算

门诊慢特病报销结算

报销范围

参保人员使用门诊特殊疾病药品时，凡是符合《国家药品目录》、凉山州医疗服务项目和医用耗材目录支付范围，且为治疗门诊特殊疾病相关的药品、医疗服务项目、医用耗材均可按规定纳入报销。

报销流程

患者首先要按规定进行特殊疾病认定，参保患者经门特疾病认定后，到定点医院门诊治疗，产生的治疗费用方可按规定进行报销。

结算方式

结算方式一：直接结算

参保人员在定点医疗机构发生的就医费用原则上实行联网直接结算，个人承担的部分，由个人与就医医疗机构结算；医保基金承担的部分，由医疗机构与就医地医疗保障经办机构结算。

异地就医直接结算

参保人员在异地联网定点医药机构就医购药时，通过出示医保电子凭证或社保卡进行费用直接结算，只需支付个人负担的医药费用，医保支付费用由医保部门与医药机构结算。

温馨提示：在州外就医的，门诊特殊疾病应按照“先备案、再就医”的流程，原则上实行直接结算。

怎样办理门诊慢特病费用跨省直接结算？

①【在参保地进行资格认定】在参保地完成试点病种待遇资格认定。

②【就医地试点医疗机构就医】参保人员在就医地已开通门诊慢特病费用跨省直接结算服务的试点医疗机构就医。

③【享受门诊慢特病费用直接结算服务】门诊慢特病费用跨省直接结算执行“就医地目录，参保地政策”，在试点医疗机构享受直接结算服务。

温馨提示：

此前，国家医保局已于2021年在全面实现住院和普通门诊费用跨省直接结算的基础上，启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点。

2024年9月13日，国家医保局会同财政部公开发布《关于稳妥有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种范围的通知》，明确新增5种门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围。根据通知，新增的门诊慢特病病种包括慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎和强直性脊柱炎，各地规定的其他门诊慢特病费用暂时不能跨省直接结算。

要查询已开通门诊慢特病费用跨省直接结算服务的试点医疗机构名录，您可以下载国家医保服务平台APP，点击“异地备案”栏目，在“异地就医更多查询”子栏目中点击“门慢特告知书”“门慢特资格”查询功能。您可以了解自身已有的门诊慢特病认定资格和参保地关于门诊慢特病相关费用跨省直接结算政策、流程等内容。同时，您可以查询到已开通的定点医疗机构名单。