《凉山州人民政府办公室关于印发<凉山州城乡居民大病保险工作实施办法（修订）>的通知》的解读
一、政策修订的背景和依据
本次修订主要基于三方面考虑：
（一）落实上级新要求。近年来，国家及省层面陆续出台《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号）《四川省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32号）《四川省医疗保障局等七部门关于印发〈四川省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施办法〉的通知》（川医保发〔2021〕14号）等一系列重要文件，对大病保险制度的精准化、规范化和可持续发展提出了新要求。
（二）适应发展新形势。随着我州经济社会发展、医疗消费水平变化及基本医保筹资能力的提升，需对大病保险的筹资机制、待遇水平进行科学调整，使其更贴合实际，保障效能最大化。
（三）优化制度本身。总结原办法三年来的运行实践经验，针对执行中存在的细节问题，进行优化和完善，确保制度运行更稳健、更高效。
二、主要修订内容解读
新《城乡居民大病保险工作实施办法》在保持政策连续性的基础上，主要在以下几个方面进行了修订和明确：
（一）明确筹资标准（办法第五条）。根据我州经济社会发展水平、参保人员患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，确定大病保险的筹资标准（2026年按51元/人·年确定）。
（二）调整分段及支付比例（办法第九条）。将原4个分段调整为3个，这也是全省统一要求。在大病保险的一个保险年度内，对基本医疗保险按规定支付后需个人负担的合规医疗费用累计达到我州上一年度居民人均可支配收入的50%（含）以上的，大病保险予以分段支付。50000元及以下的部分，支付比例不低于65%；50000元（不含）至100000元（含）的部分，支付比例不低于75%；100000元以上的部分，支付比例不低于85%。具体支付比例通过公开招标确定。对国家、省规定的特殊人员执行起付标准降低50%、支付比例提高5个百分点的倾斜政策。居民基本医保支付比例按规定执行下调的，大病保险支付比例一并同比例下调。通过优化分段支付比例，人均支付比例在原基础上增加5个百分点左右。
（三）增设年度封顶线（办法第十条）。根据省政府办公厅《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32）文件规定，全省大病保险年度封顶线统一为30万元/人.年。
（四）建立参保激励约束机制（办法第十一条）。建立城乡居民连续参保人员和零报销人员大病保险待遇激励机制、中断参保约束机制，具体内容按照《四川省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32号）规定执行。
三、主要内容对比
（一）筹资标准。
新《办法》明确2026年筹资标准按51元/人·年执行。原《办法》为52元/人·年。
（二）分段支付比例。
新《办法》起付标准＜个人负担政策范围内费用≤50000元不低于65%支付，50000元＜个人负担政策范围内费用≤100000元不低于75%支付，个人负担政策范围内费用＞100000元以上不低于85%支付。
原《办法》起付标准＜个人负担政策范围内费用≤20000元不低于60%支付，20000元＜个人负担政策范围内费用≤50000元不低于65%支付，50000元＜个人负担政策范围内费用≤100000元不低于75%支付，个人负担政策范围内费用＞100000元以上不低于85%支付。
（三）增设年度封顶线。
新《办法》增设支付限额：城乡居民大病一个保险年度封顶线为30万元/人。
（四）建立参保激励约束机制。
严格落实省政府办公厅《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32）文件规定要求：
激励：2025年起，连续参保满4年者，每多缴1年提高大病保险最高支付限额4000元；当年零报销者次年提高大病保险最高支付限额4000元（两项激励可叠加，累计提高不超过原封顶线20%），报销使用奖励额度后，零报销激励额度清零。
约束：2025年起，断保人员再参保，每断保1年降低封顶线4000元，累计降低不超过原封顶线20%。
四、新政策能带给群众什么？
（一）保障更有力。支付比例的整体上调，意味着在发生高额医疗费用时，患者个人自付比例将进一步降低，实实在在地减轻大病家庭的经济负担。
（二）预期更稳定。设置封顶线并非降低保障，而是让基金运行更可持续，从而确保每一位参保人在需要时都能获得稳定的大病保险保障。同时，激励约束机制鼓励大家连续参保，避免因中断缴费而在关键时刻无法享受保障。
（三）制度更公平。对特殊群体（如低保对象、监测对象等）的倾斜政策保持不变，并执行起付线降低50%、报销比例提高5个百分点，充分体现了对困难群众的关怀，有效防止因病致贫、返贫。
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