无障碍版 | 繁体版 | EN | 智能问答| 统一登录
当前位置: 首页>互动交流>征集调查>意见征集

凉山州医疗保障局关于再次征求《凉山州城镇职工大额医疗费用补助实施办法》意见的公告

来源:州医疗保障局 开始日期:2021-10-06 结束日期:2021-10-20 [字体: ] 【打印本页】 分享到:

开始日期:2021-10-06 结束日期:2021-10-20

为进一步完善我州城镇职工医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,提高重特大疾病保障水平,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)精神,结合凉山州实际,我局代州政府起草了《凉山州城镇职工大额医疗费用补助实施办法》,并于8月征求州内部分单位和社会公众意见后,我局对部分内容进行了修改。现再次面向社会广泛征集我州城镇职工大额医疗费用补助实施办法方面的意见建议,请结合实际,提出意见和建议,并于10月20日前将意见反馈至凉山州医疗保障局,谢谢您的支持与配合!

联系人:州医疗保障局政策法规与大数据科 高超 

联系电话:0834-2199513

电子邮件:lszylbzjzcfgk@163.com

通讯地址:凉山州西昌市航天大道五段高枧家园集中办公区B栋九楼  

邮编:615000

附件:凉山州城镇职工大额医疗费用补助实施办法(征求意见稿)

凉山州医疗保障局   

2021年10月6日    

附件

凉山州城镇职工大额医疗费用补助实施办法
(征求意见稿)

为进一步完善我州城镇职工医疗保障制度,健全多层次医疗保障体系,提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平,根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》(医保发〔2021〕5号)精神,结合凉山州实际,制定本实施办法。

一、总体要求

城镇职工大额医疗费用补助(以下简称大额医疗费用补助)是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排,是基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。大额医疗费用补助坚持“以人为本、统筹安排,政府主导、专业运作,责任共担、持续发展”的原则,引入市场机制,采取由商业保险机构承办的方式,充分发挥商业保险机构在控制医疗费用方面的专业优势,发挥基本医疗保险、大额医疗费用补助、医疗救助等制度的协同互补作用,形成政府、个人和商业保险机构共同分担大病风险机制,切实减轻参保人员大病费用负担,有效避免城镇职工因病致贫、因病返贫问题。

二、统筹层次

大额医疗费用补助实行州级统筹,全州统一政策标准,由州医疗保障局统一组织实施,统一经办流程,统一招标承办,保险资金独立核算。

三、参保范围

在我州参加城镇职工基本医疗保险的人员,可参加大额医疗费用补助,与基本医疗保险在同一参保地参保。参加公务员医疗补助的人员,应当参加大额医疗费用补助。

四、资金筹集

(一)大额医疗费用补助以统计部门公布的上年度全州城镇全部单位就业人员平均工资为缴费基数,缴费比例为0.5%。

(二)在职人员由单位和个人共同缴纳基本医保费,大额医疗费用补助费由单位和个人分担,单位缴费比例为0.2%、个人缴纳比例为0.3%,个人缴纳部分可在个人账户中代扣代缴。

(三)退休人员由参保人全额缴纳大额医疗费用补助费,可在个人账户中代扣代缴。

(四)大额医疗费用补助费应与基本医保费同步缴纳。

五、待遇保障

(一)保障对象。参加我州大额医疗费用补助的人员。

(二)保障范围。大额医疗费用补助主要在参保人因病发生大额医疗费用的情况下,对基本医疗保险支付后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

(三)合规医疗费用。参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费在基本医疗保险统筹基金支付后剩余的个人负担部分。

(四)待遇标准。根据我州经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力、发生高额医疗费用情况、基本医疗保险保障水平、大额医疗费用补助保障水平、医疗费用增长等因素,通过统一公开招标确定大额医疗费用补助支付比例。大额医疗费用补助一个自然年度内累计合规医疗费用1万元以内不低于70%,1万至5万不低于75%,5万以上不低于80%。参保人员未按规定办理异地就医手续下调基本医保支付比例的,大额医疗费用补助支付比例同步下调。

(五)支付限额。 一个自然年度内最高支付限额为上年度全州城镇职工全部单位就业人员平均工资的5倍。

(六)享受时间。新参保或中断超三个月后续保的,自缴费之日满三个月起享受待遇,中断三个月内,补缴保费的可持续享受待遇,以入院时间认定。

六、承办管理

(一)承办主体。州医疗保障局为全州大额医疗费用补助招标人,通过政府采购公开招标,确定商业保险机构承办大额医疗费用补助业务。

(二)承办管理。中标商业保险机构确定后,州医疗保障局与中标的商业保险机构签署保险合同,明确双方的责任、权利和义务。中标商业保险机构以保险合同形式承办大额医疗费用补助,承担经营风险。大额医疗费用补助合作期限为3年。在大额医疗费用补助合作期限内,保险合同一年一签。合同内容需要调整的,应严格规范调整程序,原则上不得上调大额医疗费用补助起付标准,不得下调支付比例。

大额医疗费用补助商业承办机构因违反合同约定或发生严重违规行为,招标人可以提前终止或解除合作,并依法追究责任;同时及时报请省级相关部门在全省范围内通报。被通报的商业保险机构3年内不得在我州境内参与医疗保障部门主导的各类医疗保险投标活动。

(三)基金控制。为切实保障参保人实际受益水平,促进大额医疗费用补助长期稳定运行,遵循收支平衡、保本微利的原则,合理控制大额医疗费用补助商业承办机构盈利率,对超额结余及亏损建立风险调节机制。大额医疗费用补助商业承办机构净赔付率暂定在95%—100%之间,具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额,按50%的比例返还职工基本医疗保险基金;实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额,全部返还职工基本医疗保险基金;实际净赔付率高于100%时,在100%-110%之间的亏损额由职工基本医疗保险承担50%,超过110%以上的亏损额职工基本医疗保险不再承担。合同期间因政策调整原因增加的城镇职工大额医疗费用补助赔付金额除外。

(四)资金管理。大额医疗费用补助商业承办机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法,加强大额医疗费用补助资金管理。承办大额医疗费用补助获得的保费实行单独核算,确保资金安全,保证赔付能力。

(五)经办协作。各级医疗保障部门与大额医疗费用补助承办机构要建立合署办公机制,整合经办管理服务队伍。大额医疗费用补助商业承办机构要开发大额医疗费用补助理赔结算软件,依托城镇职工医保信息管理系统进行必要的信息交换和数据共享,统一数据标准,实现信息互联互通,为及时掌握大病患者诊疗情况,开展巡查工作和理赔结算创造条件。大额医疗费用补助与基本医疗保险同步“一站式”结算,经办规程另行制定。

(六)信息公开。州医疗保障部门、大额医疗费用补助商业承办机构要将签订大额医疗费用补助承办协议的情况,以及大额医疗费用补助筹资标准、具体支付比例、净赔付率、支付流程、结算效率等情况向社会公开,接受社会监督;保监部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管,加强偿付能力和市场行为监管,对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度;保监部门、医保经办机构和大额医疗费用补助商业承办机构要设立举报信箱,公开举报电话,畅通社会监督渠道。

本办法自2022年1月1日起施行,有效期至2024年12月31日。原城镇职工补充医疗保险制度转化为大额医疗费用补助制度,国家、省有新规定时,从其规定。      

感谢您的参与、此调查已结束!
感谢您提出宝贵意见建议*为必填项
  • 姓    名:*
  • 联系电话:*
  • 电子邮箱:
  • 内    容:*
  • 是否公开:    
  • 验 证  码:

凉山州人民政府门户网站

主管单位:凉山州人民政府办公室主办单位:凉山州信息中心

网站标识码:5134000016蜀ICP备05005182号川公网安备 51340102000089号

凉山州人民政府门户网站

主管单位:凉山州人民政府办公室主办单位:凉山州信息中心

网站标识码:5134000016蜀ICP备05005182号

川公网安备 51340102000089号

/>